我国提出建立“以居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养相结合的养老服务体系”，这是我国新时期应对人口老龄化带来养老服务压力的重要手段。然而，目前多层次养老服务体系的划分过分关注场所，社区居家养老服务中社区组织定位不明，医养结合中设施设备建设与专业护理人员培养双向不足，长期照护服务有效供给不足制约了长期护理保险制度的推行，这些问题都直指多层次养老服务体系的核心。“十四五”时期完善多层次养老服务体系需要以关注服务为核心，明确社区组织的定位，推进医养结合养老服务“软硬”兼施，提高长期照护服务有效供给，实现养老服务高质量发展。
我国养老服务体系探索于 21 世纪初，经过近 20 年的发展，特别是 “十三五”时期养老服务体系的制度政策日益完善、数量缺口基本填补。当前，我国提出建立 “以居家为基础、社区为依托、机构为补充，医养相结合的养老服务体系”，这是我国新时期应对人口老龄化带来养老服务压力的重要手段。然而，目前多层次养老服务体系的划分过分关注场所，导致社区居家养老服务持续发展受到限制: 养老服务中社区组织定位不明，使得社区居家养老服务的支撑作用难以发挥; 医养结合中设施设备建设不足，专业护理人员培养不够，难以结合成为症结; 长期护理险的推行具备了需求层面的基础，但长期照护服务有效供给不足，成为难以推行的重要障碍，这些问题都直指多层次养老服务体系的核心，本文将针对上述几个问题进行探讨，提出相应的对策建议，以期为 “十四五”时期完善多层次养老服务体系发展提出政策建议。
一、多层次服务体系需从关注场所转向关注服务
2000 年中共中央、国务院颁布 《关于加强老龄工作的决定》，第一次提出 “建立家庭养老为基础、社区服务为依托、社会养老为补充的养老机制”。2013 年国务院颁布的 《关于加快发展养老服务业若干意见》中指出，要建设 “以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的，功能完善、规模适度、覆盖城乡的养老服务体系”。2016 年国务院颁布 《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》，提出要建设 “以居家为基础、以社区为依托、以机构为补充的多层次养老服务体系”。以上的政策文件中提到了多层次养老服务体系“居家”“社区”“机构”三个节点，三个节点的划分是以场所为依据，这容易将居家与社区相互割裂，也缩小了机构的范围，影响了社区居家养老服务持续发展。
居家养老与社区服务很难相互分割，社区居家养老，就是除家庭成员提供照护服务外，需要由社区平台作为依托提供社会化服务，可以由社会组织提供，也可以由养老机构提供，这包括社区医疗卫生中心、日间照料中心、托老所、老年人活动中心、互助式养老服务中心、住宿照料中心，以及其他养老服务平台、机构和设施。同时，在 2013 年 《关于加快发展养老服务业若干意见》的文件，与 《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》中关于机构的作用，由 “支撑”改为 “补充”，这意味着养老机构的外延缩小。“以机构为支撑”中的 “机构”范围更广，不仅包括以住宿照料为服务内容的养老服务机构，也包括专门的养老服务平台、专门上门的养老服务机构等，覆盖从养老服务的全产业链。而 “以机构为补充”中的 “机构”仅仅被理解为提供住宿照料为服务内容的养老服务机构，范围大大缩小，导致很多养老服务平台、专门提供上门照护服务的养老机构被排除在范围之外，不利于这些养老机构在政策上的平等待遇，也阻碍了社区居家养老服务的持续
发展。
建立多层次养老服务体系，需要从关注场所向关注服务的转变，这一方面是在针对我国目前的国情，家庭自我照顾仍是绝大多数，目前像上海、北京这样的大城市仍是 90% 的老人是通过家庭照顾来实现的; 另一方面针是对居家养老与社区服务难以分割，机构作为养老服务主要供给者的现状。因此，本文建议 “十四五”时期多层次养老服务体系需要以关注服务为中心，建立以家庭照顾为基础，社区居家养老服务为依托，机构养老服务为支撑，医养相结合的养老服务体系，推进居家、社区、机构养老服务融合发展。
二、社区居家养老服务要明确社区组织的定位
截止到 2017 年末，我国 60 周岁及以上老年人口 2. 4 亿人，占总人口的 17. 3% 。与此同时，老年人口内部结构发生变化: 高龄老人持续增长，2000 年 80 岁以上老年人口不到 1200 万，到 2017 年末已增长到近 2900 万，增长近 142%［2］; 失能老年人口继续增加，根据全国老龄办公布的数据显示，2015 年全国失能半失能老年人大致 4063 万人，占老年人口的 18. 3% 。随着我国人口老龄化不断加速，以及老年人口内部结构的变化，导致老年人的养老服务需求日益增长，完全依赖养老机构有限的床位供给已经难以充分解决老年人社会化养老服务的问题，这就更加要求在家庭自我照顾的基础上，发挥社区居家养老服务的依托作用。
在相关政策的保障和支持下，社区居家养老服务快速发展，社区养老服务设施建设覆盖率明显提高，社区日间照料床位与住宿照料床位发展迅猛，城市一些新建小区的社区养老服务平台，也开始为居家老人提供一定质量的助餐、助洁、助急、助浴、助行，并扩展到助医等 “六助”服务。然而，社区居家养老服务的整体现状和发展可持续性是令人担忧的。一方面从城乡整体来看，城乡间和城市内部社区间养老服务提供是极其不均衡的，这表现在农村提供的养老服务基本停留在自助或互助服务阶段，服务质量低下; 城市内部社区间新建小区与老旧小区间提供服务差距很大，一些老旧小区连最基本的公共服务设施都不具备，更别提为居家老人提供 “六助”等高质量的服务。另一方面是社区居家养老服务的可持续性问题，社区自有财力匮乏，经费来源基本依靠财政拨款，且自筹资金能力也普遍不强，让社区提供的服务向餐饮娱乐、医疗护理、日托照料等方面全面展开，日益满足居家老人多元化、高质量服务要求目前难以实现，而且仅仅依靠财政支持、政府购买服务是无力为继的。这就要求将社区居家养老中对 “社区”的概念进行明确界定。
从目前国内现状来看，中国当前的社区是一种制度性社区或行政性社区，社区边界以行政性、制定性边界为基础。从治理主体来看，包括政府行政组织、社区党组织、社区自治组织、社区非营利组织、企业、辖区单位，以及社区居民等多元主体，是作为基层社会治理的基本单元; 从辖区范围来看，一般 3000 户左右便可以成立一个社区居委会，具体根据老旧小区与新建小区情况的不同适当调整社区管辖范围，从具体操作层面来看，一般是以居委会、村委会辖区范围作为一个社区，但在实际工作中也存在一些具体情况，如社区服务中心一般是以街道为单位，服务街道下辖的多个社区，在每个社区设有一个服务站; 街道层面的公共服务平台，也以社区来命名，服务的对象是针对社区。因此，社区居家养老服务中的 “社区”包含组织和范围两个层次。目前学术界为社区居家养老服务 “支招献计”基本上都是针对政府基层组织街道办事处和群众自治组织社区居民委员会，把重负完全压在社区组织上，造成社区组织难以载负、无力持续。
社区居家养老服务要将政府提供的公共服务与市场提供的营利性服务区分开来，明确社区组织在社区居家养老服务中的定位: 一是完善基本公共服务供给。统筹建设社区内部福利设施，引导新建小区与老旧小区、精品社区与老旧社区间资源共享; 调查核实社区内生活贫困的高龄、失能半失能、独居老年人，建立管理数据库，采用政府购买服务的方式有限保障社区内这一部分老年人的养老服务需求; 根据社区卫生服务中心提供的老年人健康档案，引入机构对有养老服务需求的老年人进行照护等级评估，全面掌握社区内老年人养老服务需求信息，提供咨询和引荐服务。二是放开社区养老服务市场。鼓励社会资本力量通过独资、合资、合作、联营、参股、租赁等方式，参与社区卫生医疗中心、社区照料中心等服务平台设施的建设与运营; 调查社区内老年人养老服务需求，根据需求情况与相邻相近社区配合，根据国家标准和各地标准引入和培育居家养老服务机构和社会组织，上门为居家老年人提供 “六助”等订制服务，以及生活照料、康复训练、医疗护理等多种形式的长期照护专业化服务。
三、医养结合需要“软硬”兼施
医养结合是养老机构发展的趋势， 《中国机构养老发展研究报告》中明确指出 “医养结合”服务将成为养老机构发展的主要方向，我国在政策文件中也多次提到推动医疗卫生和养老服务相结合。当前我国高龄、失能半失能老人占老年人口比例近 20% ，虽然每千名老人拥有养老床位数从 2012 年底的 21. 5 张，增长到 2017 年底 30. 9 张，增长率也逐年提升，但是护理型床位数并不高。从医疗设施配置比例来看，2016 年我国共有康复医院 495 家、护理院共有 240 家; 根据国家发展改革委社会所抽样调查数据显示，有 54. 7% 和 46. 6% 的被访养老机构有医疗和康复设施，医疗和康复设施在养老机构中覆盖率也并不高，且主要集中在东中部地区，医疗养老服务供给总量与老龄群体日益增长的养老服务需求相比杯水车薪，“一床难求”现象屡见不鲜。
同时，我国养老护理服务人员严重不足，养老护理人才短缺，服务供给存在严重失衡，成为养老服务医养难以结合的重要掣肘。由于缺少准确的统计数据，以持证社会工作者为指标，2017 年全国持证社会工作者共计 32. 7 万人，共有各类社区服务机构和设施 40. 7 万个，以社会服务机构和服务设施为基数匡算，每个社区服务机构和设施拥有持证社会工作者为 0. 8 人。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》明确指出，到 2020 年，“全国机构养老、居家社区生活照料和护理等服务岗位将达到 1000 万个”，目前拥有养老护理员国家职业标准证书的人仅数万人，不足以满足实际的需求。同时，专业护理人员缺少专业知识和技能，导致专业服务水平一直处中国经贸导刊?社会事业于较低水平。护理人员专业服务水平差、服务水平低，费用不低的现状，使得需要护理服务的老人 “买不到服务”，也 “买不起服务”，难以支撑医养结合养老机构的建设，更难以托起整个养老行业的发展。究其原因，一方面是由于待遇偏低、缺乏明确职业发展路径等因素导致养老专业护理人员流动性较大，不愿意从事养老护理职业岗位; 另一方面是由于持证上岗制度缺乏、机构培训负担较重等因素导致养老专业护理人员培训不足。2019 年 3 月，《关于推进养老服务发展的意见》明确指出要 “建立完善养老护理员职业技能等级认定和教育培训制度”，养老服务专业护理人员教育培训与技能标准制订实施已被国家提上了日程。
因此，医养结合需要在推进护理型养老机构和护理型床位 “硬件”基础上，更需要在专业护理人员培训与护理队伍培养，提高医疗与养老服务水平和质量等 “软件”上面下功夫。一方面，政府要针对这一部分人群的刚性需求，在不批准新增医疗资源的前提下，整合养老服务机构和医疗卫生机构，将一些闲置和低效运转的医疗卫生机构适时适量转化为老年护理院，放缓对一般性养老床位的建设，在原有千名老人拥有养老床位指标的基础上，增加护理型床位拥有率的指标，加大对护理型床位的建设。另一方面，政府通过开养老服务市场，支持民办养老机构发展，促进整个养老产业的形成，让从业人员主动从事养老职业岗位; 国家和地方政府要重视养老专业护理人员的培训，建立从事护理服务的养老从业人员的持证上岗制度，推进技能等级管理认证，完善养老护理员职业技能标准和操作规范; 探索建立养老服务人才建设引导资金，落实养老服务从业人员、专业护理人员培训补贴、职业技能补贴，以减轻机构培训的负担; 鼓励职业学校设置护理照护等与养老服务相关的课程和专业，推进职业院校养老服务实训基地建设，使 “医养结合”的养老服务趋向专业化与产业化，进一步提高养老服务的水平和质量，迈向高质量发展。
四、长期护理险的推行需以长期照护服务有效供给为基础
长期护理险不同于养老保险，不仅要基于广泛的需求，而且要为参保人提供相应的照护服务，这就需要结合需求和供给两个方面。需求侧来讲，我国老年人口数量不断增加、老龄化速度加快，高龄老人、失能半失能老人逐年增多，同时又由于生育率降低与家庭小型化的加快，家庭照护功能日益弱化，老年人对长期照护服务的需求越来越大，长期护理险的推行具备了需求层面的基础。我国多次在文件中提到要 “探索建立长期护理保险等社会化服务制度”，2016 年长期护理保险制度在青岛、上海、南通等城市展开试点。
供给侧来讲，我国的长期照护服务缺乏有效供给，这表现在现有长期照护服务的利用率不足。一是养老机构 “空床率” 较高，据民政部调查统计，2015 年农村养老机构的床位利用率为 65% ，城市的床位利用率为 51. 2%; 二是社区养老和照护服务利用率不高，第四次全国老年人生活状况调查显示利用率不到 10% 。试点城市面临的问题也印证了这一点，青岛市我国最早探索长期医疗护理险的城市，从 2012 年 7 月正式实施以来，截止 2017 年底，青岛长期医疗护理保险累计受益 6 万人，除去 60 岁以下受益者，老年人的受益比率仅为 3% ，仍有 80% 以上的失能老年人没有享受到护理保险的待遇。长期照护服务有效供给不足，使得受保人无法在长期护理险中受益，这成为长期护理险难以在全国推行的症结。
因此，构建我国长期护理保险制度，不仅仅要从需求侧来看，把焦点集中在长期护理保险的制度设计上，还要从供给侧来看，着力提高长期照护服务的有效供给。一是根据老年人照护等级，科学合理界定老年人照护服务的需求，提高照护服务的针对性。（作者：王皓田）
